『大阪福祉防犯協会』入会申込書

当社は貴会の目的に賛同し、入会を申し込みます。

御社名

代表者名

ふりがな

役職名

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

郵便番号

　郵便番号検索

住所

電話番号

FAX

【連絡担当者】

氏名

所属・役職

直通電話

ホール名（１）

ホール名（１）

郵便番号

　郵便番号検索

住所

電話番号

FAX

パチンコ台数

スロット台数

ホール名（２）

ホール名（２）

郵便番号

　郵便番号検索

住所

電話番号

FAX

パチンコ台数

スロット台数

ホール名（３）

ホール名（３）

郵便番号

　郵便番号検索

住所

電話番号

FAX

パチンコ台数

スロット台数

ホール名（４）

ホール名（４）

郵便番号

　郵便番号検索

住所

電話番号

FAX

パチンコ台数

スロット台数

この申込フォームよりお申込みいただいた日（送信日）を入会日とさせていただきます。
入会日を変更したい方は、下記の備考欄に入会ご希望日をご入力ください。

備考